Некоторые комментарии и предложения к приказу 2559
Показаннями до ініціації процедури є наявність коми ІІІ ступеня встановленої етіології (оцінка 3 бали за відповідною до віку шкалою ком Глазго) за умови відсутності факторів, що можуть вплинути на результати клінічного обстеження центральної нервової системи пацієнта та незворотності змін, що спричинили кому.
ШКГ имеет некоторые ограничения. Ее невозможно применять при повреждении глаз, афазии, при ИВЛ.
Руководство по критической медицине. Под ред. Жан-Луи Венсан. Глава 47 «Расширенный прикроватный нейромониторинг»: У пациентов, находящихся в критическом состоянии, такая детальная неврологическая оценка в ряде случаев может оказаться недостоверной или невозможной вследствие применения седативных препаратов или необходимости применения интубации…
Все пациенты, которым возможна диагностика СМ, находятся не ИВЛ. И ШКГ исследовать невозможно. К сожалению, простота исследования ШКГ привела к логической конверсии. Не потому кома, потому что ШКГ=3, а наоборот, ШКГ=3, потому что кома.
Невозможность использования ШКГ у интубированных больных привела к разработке других шкал, как например шкала FOUR. К сожалению, шкалу FOUR тоже невозможно использовать для инициации диагностики СМ, из-за низкой специфичности.
J Intensive Care Med. 2020 Feb;35(2):203-207.
• Both FOUR and GCS had 100% sensitivity and low specificity (FOUR: 53.8%; GCS: 50.0%) in predicting BD
• Обе шкалы – ШКГ и FOUR – имеют 100% чувствительность и низкую специфичность
Что возможно использовать для инициации диагностики СМ?
1. Атропиновый тест. Не входит в протокол, но имеет высокую специфичность = 80%, прост, доступен.
2. Допплер сосудов головного мозга. Входит в протокол, доступен, достоверен.
3. Исследование вариабельности ритма сердца. Не входит в протокол, неинвазивен, позволяет отслеживать наступление СМ дистанционно и непрерывно.
відповідальна особа – особа, уповноважена на скликання та відповідальна за проведення консиліуму лікарів, яка призначається відповідним наказом керівника ЗОЗ з числа заступників керівника закладу або черговий лікар ЗОЗ у вихідні та святкові дні, а також у випадку, коли відповідальну особу не призначено наказом керівника ЗОЗ
В чем тут проблема. Заведующий ОИТ – не персона, а функция. Он контролирует все лечебно-диагностические мероприятия в отделении. Во время отпуска есть институт исполняющих обязанности зав ОИТ, есть резерв. В любое время зав ОИТ держит руку на пульсе в своем отделении. Если от него оторвать функции диагностики СМ, то это следует прописать в должностных инструкциях: «Отвечает за все лечебно-диагностические мероприятия, кроме диагностики СМ». Во избежание интерференции обязанностей. Назначенная особа – персона, а не функция. Она может уйти в отпуск, заболеть, быть вне зоны доступа.
Было бы логично убрать вообще ответственную особуза диагностику СМ, а функции возложить на зав ОИТ, что и есть сейчас. Никаких приказов не надо.
У разі проведення серцево-легеневої реанімації процедура констатації смерті мозку проводиться не раніше 24 годин з моменту відновлення серцевого ритму.
Проведение СЛР не является профилактикой СМ. И диагностику СМ следует проводить на общих основаниях.
Апноэ тест
Недостатки:
Опасность для пациента
Сложности документирования
Громоздкость и дороговизна
Необъективность.
В последнее время разрабатывается концепция вентилятор ассоциированной дисфункции диафрагмы, где утверждается что у 50% пациентов, находящихся на длительной ИВЛ (24 часа и более) развивается парез диафрагмы, что приводит к ложноположительным результатам апноэ теста.
Главный недостаток апноэ теста – высокая доля осложнений, болем 30%, что автоматически существенно снижает количество потенциальных доноров. В связи с чем в мире происходит отказ от апноэ теста. В Запорожье апонэ тест не проводился с 2012 года, что не помешало десяткам диагностик СМ и последующих трансплантаций.
Приказ МОЗ №821 от 2013 года полностью доказал свою работоспособность. Диагностики СМ по этому приказу выполнялись в Запорожье, Киеве, Днепропетровске, Киеве, Ковеле, Львове.
Приказ МОЗ №2559 вводит диагностику СМ в ручной режим, искажает логистику диагностики СМ и приведёт к большим репутационным потерям. Если не больше.